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Diagnose Osteoporose
zitiert nach: L. Pitzek

Bei der Osteoporose verringert sich die Knochenmasse, und die mikroarchitektonische Qualität des Knochengewebes verschlechtert sich. Auch Männer sind - mit einer Verzögerung von 10 Jahren gegenüber den Frauen - gefährdet.

Wirbelknochteen
....sichtbare Unterschiede.....

Die Osteoporose basiert auf einem Ungleichgewicht zwischen den Osteoblasten, die den Knochen aufbauen, und den Osteoklasten, den knochenabbauenden Zellen. Die menschlichen Knochen als lebendes Gewebe befinden sich in einem kontinuierlichen Umbau- und Erneuerungsprozess. Dafür verantwortlich sind unter anderem die Geschlechtshormone Östrogen und Testosteron. Sie steuern neben anderen Funktionen auch den Knochenumbau, der im Wechselspiel zwischen Osteoblasten und Osteoklasten erfolgt. Bei gesunden Menschen sind Auf- und Abbautätigkeit des Knochens so aufeinander abgestimmt, dass die Knochenmasse erhalten bleibt. Hormone regulieren dabei unter anderem die Aufnahme von Calcium in das Knochengewebe und bremsen so den Knochenabbau.

Das Knochengerüst wird von der Geburt an über die Pubertät hinaus bis zum jungen Erwachsenenalter stetig aufgebaut. Bis zum 25. Lebensjahr überwiegt der Aufbau. Etwa im 30. Lebensjahr ist die maximale Knochenmasse erreicht. Je nach Lebensstil stellt sich danach mit kleinen Schwankungen ein Plateau ein. Sobald jedoch der Abbau der Knochenmasse einsetzt, nimmt die Anfälligkeit für Brüche und somit die Osteoporosegefahr zu.

Das weibliche Hormon Östrogen schützt Frauen im gebärfähigen Alter vor einem Knochenabbau. In den Wechseljahren lässt die Funktion der Eierstöcke nach, damit sinkt der Östrogenspiegel und der altersbedingte Knochenabbau wird beschleunigt.

Zweifellos haben Frauen nach den Menopause das größte Risiko, an Osteoporose zu erkranken, im Schnitt jede dritte Frau im Alter von 60 bis 70 Jahren. Bei den über 80-Jährigen sind es sogar zwei Drittel der Frauen. Doch eine von niederländischen Experten veröffentlichte Untersuchung zeigt auch für Männer die Gefahr auf. Prof. Dr. Markus Seibel von der Universität Heidelberg erklärte dazu beim europäischen Osteoporose-Symposium in Tampere im vergangenen Jahr: "Männer folgen in der Frakturgefahr den Frauen mit einer Verzögerung von zehn Jahren."

Bisher glaubte man den größten Teil der weltweit rund 250 Millionen Betroffenen (in Deutschland allein 7,8 Millionen) unter den Frauen. Doch neuere Untersuchungen weisen auch bei Männern ein erhöhtes Osteoporoserisiko aus.

Das männliche Hormon Testosteron schützt ähnlich wie das weibliche Östrogen. Bei Männern bildet sich die Hormonproduktion jedoch wesentlich später und sehr viel langsamer zurück, denn sie haben keine klassischen Wechseljahre. Sie entwickeln eine Osteoporose daher meist erst ab etwa dem siebzigsten Lebensjahr. Der im Alter veränderte Hormonhaushalt führt also auch bei Männern zu einer verstärkten Abbauaktivität, so dass kontinuierlich Knochenmasse verloren geht und so die tragende Struktur im Knochen zerstört wird. In der Folge steigt bei Männern ebenso wie bei Frauen das Knochenbruchrisiko an.

Osteoporose
Entwicklung uns Spätfolgen

Früherkennung als erster Schritt zur Heilung

Da der Knochenverlust unauffällig voranschreitet, bleibt Osteoporose meist viele Jahre unerkannt und unbehandelt. Die Auswirkungen der mangelnden Früherkennung und demzufolge mangelnder Behandlung sind verheerend. So werden beispielsweise allein in Deutschland jährlich 130.000 Oberschenkelhalsfrakturen durch Osteoporose verursacht. Diese können sehr rasch zu Verunstaltungen und Behinderungen führen und somit ein selbstständiges Bewältigen des Alltags bei vielen der betroffenen Patienten unmöglich machen.

"Osteoporose muss als ernst zu nehmende Krankheit begriffen werden, die nicht mit anderen natürlichen Alterserscheinungen wie zum Beispiel dem Auftreten grauer Haare gleichgesetzt werden darf", warnt Prof. Dr. Elisabeth Preisinger. "Bei Osteoporose handelt es sich um eine sehr schmerzhafte Krankheit, die nicht nur medizinische, sondern auch nicht zu unterschätzende sozialmedizinische Folgen nach sich zieht", gibt Preisinger zu bedenken. In vielen Fällen sind Vereinsamung und soziale Isolation die Folgeerscheinungen der Krankheit.

"Ab dem mittleren Lebensalter muss bei 40% der Frauen und 13% aller Männer mit einer Osteoporose-bedingten Fraktur gerechnet werden. Chronische Rückenschmerzen und eine zunehmende Behinderung sind die Folge Osteoporose-bedingter Wirbeldeformierungen. Die Kombination von Wirbelfrakturen und niedriger Knochendichte erhöht das weitere Knochenbruchrisiko um das 25-Fache", sagt Prof. Dr. Klaus Klaushofer.

Vorsorge, frühzeitige Erkennung und Behandlung sind daher bei Osteoporose besonders wichtig. Die gängigste und sicherste Methode zur Diagnostizierung und Früherkennung der Osteoporose ist die Knochendichtemessung (Osteodensitometrie). Der Test misst die Knochendichte der Wirbelkörper, der Hüfte und des Handgelenks, jener Körperpartien mit dem höchsten Frakturrisiko. Dabei wird die Abweichung des Messwertes (T-Wert) von der mittleren Knochendichte (BMD) beziehungsweise von dem mittleren Knochenmineralgehalt (BMC) eines gesunden jungen Menschen bestimmt. Die Osteodensitometrie sollte zur Kontrolle jährlich erfolgen. Um Schwankungen zu vermeiden, ist es wichtig, dass die Knochendichtemessung bei ein- und demselben Gerät vorgenommen wird.

Eine der Osteodensitometrie vergleichbaren Methode zur Messung der Osteoporose ist die Computertomographie. Sie liefert der Knochendichtemessung vergleichbare Ergebnisse, ist jedoch in der Strahlenbelastung für die Patienten etwas höher.

Auch die Ultraschall-Messung wird in letzter Zeit als Osteoporose-Messverfahren vermehrt eingesetzt. Im Gegensatz zur Computertomographie ist der Patient hier keinerlei Strahlenbelastung ausgesetzt. Das Verfahren ist jedoch noch nicht so ausgreift und daher in erster Linie nur für eine Abschätzung des Osteoporose-Risikos geeignet, nicht jedoch für die Verlaufskontrolle der Krankheit.

Mit einer Röntgenuntersuchung wird eine Osteoporose nur erkannt, wenn die Knochenmasse bereits um 30–40% vermindert ist, oder sogar schon Brüche aufgetreten sind. Zur Früherkennung ist eine Röntgenaufnahme daher nicht geeignet.

Die Weltgesundheitsorganisation definiert Osteoporose als "fortschreitende Skeletterkrankung, die durch eine geringe Knochenmasse und eine Verschlechterung der Mikroarchitektur des Knochengewebes gekennzeichnet ist und zu einer Schwächung des Knochens und damit zu einer größeren Gefahr für Frakturen führt." Der Grad der Osteoporose wird anhand der Standardabweichung (SD) des Messwertes von der mittleren Knochendichte (BMD) beziehungsweise des mittleren Knochenmineralgehalts (BMC) eines gesunden 30-jährigen Menschen (T-Wert) ermittelt.

Als Normalbefund gilt eine BMD bzw. ein BMC, der einen T-Wert von bis zu –1.0 SD aufweist.
Von Osteopenie (verringerte Knochenmasse) spricht man, wenn die BMD bzw. der BMC einen T-Wert von –1.0 bis –2.5 SD hat.
Osteoporose (ohne Frakturen) liegt bei einem T-Wert der BMD bzw. des BMC von mehr als –2.5 SD vor.
Manifeste Osteoporose (mit Frakturen) ist durch einen T-Wert der BMD bzw. des BMC von mehr als –2.5 SD und durch bereits stattgefundene Knochenbrüche gekennzeichnet.

beste und gesunde Knochenstruktur
gesunde feste und dichte Struktur
kranke u poröse Knochenstruktur
kranke und poröse Struktur

 

Behandlung: Je früher, desto besser

In vielen Fällen wird eine Osteoporose erst festgestellt, wenn es zu einem oder gar mehreren Brüchen gekommen ist. Das Schlimme dabei: "Ein einmal gebrochener Wirbelknochen – diese Brüche sind meist die erste Stufe der Osteoporose – heilt nicht mehr", warnt Dr. Preisinger: "Was man erreichen kann ist, durch medikamentöse Behandlung, Bewegungstraining und die richtige Ernährung weitere Brüche zu vermeiden."

Steht die Diagnose Osteoporose einmal fest, muss so rasch wie möglich mit einer entsprechenden Therapie begonnen werden. Sobald ein Patient mit geringer Knochendichte einmal einen Wirbelbruch erlitten hat, ist das Risiko, einen weiteren Wirbelbruch zu erleiden, dramatisch erhöht. Im Vergleich zu postmenopausalen Frauen ohne Wirbelfraktur haben Frauen mit einer oder mehreren vorangegangenen Wirbelfrakturen ein fünfmal so hohes Risiko, einen weiteren Wirbelbruch zu erleiden. Patienten, die schon drei Wirbelbrüche hatten, haben sogar ein zwölffach gesteigertes Risiko, einen weiteren solchen Bruch zu erleiden.

In der Behandlung der Osteoporose gab es in den vergangenen Jahren laufend Verbesserungen: Waren ehemals Kalzium und Vitamin D de facto die Allheilmittel, so stiegen die Behandlungschancen zunächst vor allem mit der Einführung des Hormons Calcitonin. Hinzu kam die Hormon-Ersatztherapie mit Östrogenen und Gestagenen für Frauen nach der Menopause und Testosteron für Männer. Einen großen Fortschritt haben auch die Bisphosphonate gebracht: Durch ihre Behandlungserfolge haben sie in den vergangenen Jahren den ersten Platz in der medikamentösen Therapie erobert. Sie stoppen den Knochenabbau durch Blockade der Osteoklasten und können so bei den betroffenen Frauen das Risiko eines Wirbelbruches um bis zu 65 Prozent senken.

Da es sich bei der Osteoporose um eine chronisch fortschreitende Erkrankung handelt, müssen entsprechende Medikamente über lange Zeit eingenommen werden. Nur so kann dem Masse- und Strukturverlust des Knochens ausreichend entgegengewirkt werden. Auch wenn der durch Osteoporose bedingte Knochenschwund irreversibel ist, können mit den entsprechenden Therapien weitere Knochenbrüche vermieden werden.



Folgende Medikationen stehen in der heutigen Osteoporose-Therapie zur Verfügung:

Bisphosphonate

Die Bisphosphonate hemmen die Aktivität der knochenabbauenden Osteoklasten. Da die knochenaufbauenden Osteoblasten weiter aktiv bleiben, nimmt unter einer Therapie mit Bisphosphonaten die Knochenmasse zu und die Gefahr von Knochenbrüchen sinkt. Bisphosphonate werden zur Therapie der Osteoporose in Tablettenform verabreicht. Mit ihnen konnte bei Patienten mit einem oder mehreren vorhandenen Wirbelbrüchen bereits nach einem Jahr die Verringerung des Risikos für neue Wirbelbrüche nachgewiesen werden. Ärzte empfehlen, die Behandlung mit Bisphosphonaten am besten ohne Unterbrechung über mindestens 3 Jahre durchzuführen.

Calcitonine

Calcitonin steuert den Austausch von Calcium mit dem Knochen und verlangsamt so den Knochenabbau. Die Wirkung hinsichtlich des Knochenbruchrisikos ist jedoch noch umstritten. Calcitonin kann nicht als Tablette verabreicht werden, sondern muss als menschliches Calcitonin oder als Lachs-Calcitonin injiziert oder in Form eines Nasensprays zugeführt werden.

Östrogene und Gestagene

"Hormone haben einen ganz großen Einfluss auf das Wohlbefinden der Frauen. Es ist sinnvoll, einer Frau das zu geben, was ihr Körper über Jahrzehnte selbst gebildet hat, nämlich das Hormon Östrogen", sagt der Hormonspezialist Univ.-Prof. Dr. Dr. Johannes Huber. Studien weisen darauf hin, dass Östrogene das Risiko des Knochenschwundes bei Frauen nach den Wechseljahren verringern können.

Die wichtige vorbeugende Wirkung von Östrogenen gegen Osteoporose kommt jedoch erst in der Langzeittherapie zum Tragen. Die Dauer einer Hormonersatz-Therapie hängt vom jeweiligen Organismus ab, betont Prof. Huber: "Wenn der Körper danach schreit, kann man Hormone auch über einen Zeitraum von 15 Jahren geben." Auf die Frage nach etwaigen Nebenwirkungen antwortet Prof. Huber: "Hormone sind natürliche Substanzen, der Punkt ist nicht die Substanz, sondern die richtige Dosierung. Wenn ich einer Frau Östrogen gebe, die ein Gelbkörperhormon oder ein Testosteron benötigen würde, dann darf man sich nicht wundern, wenn Probleme entstehen. Es ist nicht die Substanz das Problem – wir dürfen nicht vergessen, dass das Östrogen zu den ältesten Molekülen unserer Welt gehört – doch man muss es der richtigen Frau geben, keine Zwangsbeglückung! Eine Frau, die sich ohnehin wohl fühlt und beschwerdefrei ist, braucht keine Hormone. Wenn aber die Scheide trocken ist, die Haut ausgetrocknet ist, die Frau Harn verliert, unter Hitzewallungen oder Schlaflosigkeit leidet, dann ist es sinnvoll, Hormone zu geben."

In Bezug auf die Osteoporose-Vorbeugung sollten Frauen daher ab der Menopause eine prophylaktische Hormonsubstitution mit den Geschlechtshormonen Östrogen und Gestagen in Erwägung ziehen. Aber auch Männer profitieren von einer Hormonersatztherapie mit Testosteron, wenn ein diesbezüglicher Mangel vorliegt.

Aber:

Noch vor einigen Jahren galt die Hormonersatztherapie als Wundermittel: Sie beuge Herzinfarkt, Schlaganfall, Osteoporose, Brustkrebs und Demenz vor, so der Tenor unter Gynäkologen. Doch inzwischen zeigen Studien, dass diese Versprechen unhaltbar sind. Eine Hormontherapie ist für Frauen, denen an Geisteskräften gelegen ist, sogar kontraproduktiv.

Und:


Nurses' Health Study:
Östrogentherapie erhöht langfristig das Brustkrebsrisiko

Dienstag, 9. Mai 2006 (Deutsches Ärzteblatt)


Boston - Erst vor wenigen Wochen hatte eine Auswertung der Women's Health Initiative (WHI) ergeben, dass die Gabe von Östrogenen bei postmenopausalen Frauen das Brustkrebsrisiko nicht erhöht. Jetzt kommen US-Epidemiologen auf der Basis der Nurses' Health Study in den Archives of Internal Medicine (2006; 166: 1027-1032) zu einer entgegengesetzten Einschätzung. Danach steigert die Östrogentherapie langfristig das Brustkrebsrisiko.

Die alleinige Therapie mit Östrogenen in der Menopause ist nur bei hysterektomierten Frauen zulässig, da Östrogene das Risiko von uterinen Tumoren erhöhen. Die Ergebnisse der WHI in den letzten Jahren haben ergeben, dass die Monotherapie mit einem Östrogen auch bei Frauen ohne Uterus Risiken birgt. Dazu gehören ein Anstieg des Schlaganfallrisikos (plus 8 Ereignisse/10.000 Frauen pro Jahr), ein Anstieg des Demenzrisikos (plus 12 Ereignisse/10.000 Frauen pro Jahr) und ein Anstieg des Risikos von tiefen Venenthrombosen (plus 8 Ereignisse/10.000 Frauen pro Jahr). Dem steht zwar ein Rückgang der Hüftfrakturen gegenüber, nicht aber eine Reduktion des Herzinfarktrisikos, weshalb größtenteils die Experten heute von einer langfristigen Therapie mit Östrogenen abraten, zumal es andere Möglichkeiten zur Prävention und Behandlung der Osteoporose gibt.

Die jüngst im amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2006; 295: 1647-1657) publizierten Ergebnisse zum Brustkrebsrisiko hatten deshalb mehr akademischen Wert. Eine dort berichtete leichte und statistisch nicht signifikante Reduktion des Brustkrebsrisikos (minus 8 Ereignisse/10.000 Frauen pro Jahr) unter der Östrogentherapie würde ihren langfristigen Einsatz nicht rechtfertigen. Die WHI-Studie hatte auch herausgefunden, dass die Rate pathologischer Mammographiebefunde unter der Therapie steigt, was gut zu den jetzt mitgeteilten Ergebnissen der Nurses' Health Study passt.

Die Nurses' Health Study ist anders als die WHI keine randomisierte kontrollierte Studie, sondern eine Beobachtungsstudie. Die Beweiskraft ist deshalb geringer. In der Vergangenheit wurden nicht selten Ergebnisse von Beobachtungsstudien durch randomisierte kontrollierte Studien widerlegt. Dies gilt jedoch nicht zwangsläufig. Als Beobachtungsstudien hatte die Nurses' Health Study einen wichtigen Vorteil gegenüber der WHI. Während die WHI nach 7 Jahren abgebrochen wurde, beobachtet die Nurses' Health Study die Teilnehmerinnen nunmehr seit mehreren Jahrzehnten. Dabei kam heraus, dass das Brustkrebsrisiko in den ersten Jahren der Östrogentherapie nicht erhöht ist.

Die multivariaten relativen Risiken (RR), welche die Gruppe um Wendy Chen vom Brigham and Women's Hospital in Boston mitteilt, lassen sogar eine leichte Reduktion, wie in der WHI, möglich erscheinen. Später kommt es jedoch zu einem Anstieg des Brustkrebsrisikos. Frauen, die länger als 20 Jahre Östrogene einnahmen, erkrankten zu 42 Prozent häufiger an Brustkrebs (RR 1,42; 95-Prozent-Konfidenzintervall 1,13-1,77). Für die Untergruppe der rezeptorpositiven Tumoren (ER+/PR+) war bereits nach 15 Jahren ein erhöhtes Brustkrebsrisiko erkennbar (RR 1,48; 1,05-2,07). So lange dürfte heute keine postmenopausale Frau mehr mit Östrogenen behandelt werden. Die Leitlinien raten übereinstimmend zu einem möglichst kurzfristigen Einsatz zur Behandlung klimakterischer Beschwerden. Für die Beratung von postmenopausalen Frauen, die in der Vergangenheit lange Jahre Östrogenpräparate eingenommen haben, dürften die aktuellen Studienergebnisse wichtige Hinweise geben, auch wenn die absolute Zahl der zusätzlich induzierten Mammakarzinome gering sein dürfte.

SERM

Selektive Östrogenrezeptor-Modulatoren (SERMs) wirken wie die Östrogene auf die Knochenstruktur und haben möglicherweise auch eine positive Schutzfunktion für das Herz-Kreislauf-System. Im Unterschied zu den Hormonen hat die recht teure SERMs-Therapie nach aktuellem Stand der Wissenschaft höchstwahrscheinlich keinen positiven Einfluss auf die typischen Wechseljahrbeschwerden der Frau.

Fluoride

Fluoride fördern die Aktivität der Osteoblasten, und tragen so zum Aufbau der Knochenmasse bei. Damit der Knochen ausreichend mineralisiert wird und die notwendige Stabilität erhält, sollten Fluoride immer mit Calcium kombiniert werden. Die Fluorid-Therapie sollte nicht länger als zwei bis drei Jahre andauern.

Schon im Schulalter vorbeugen

Eine ausgewogene und gesunde, an Calcium und Vitamin D reiche Ernährung sowie regelmäßige Bewegung sind die besten Maßnahmen, um einem Knochenabbau vorzubeugen. "Der wesentliche regulierende Faktor für Entwicklung, Wachstum und Erhaltung des Skelettes ist die mechanische Belastung. Sie lenkt die Umbauvorgänge in eine bestimmte Richtung, ist der Regulation von Knochenabbau und Neubildung durch humorale und lokale Faktoren übergeordnet und sorgt dafür, dass durch ständige Adaption Knochenmasse, -architektur und -qualität dem entsprechen, was für die Stützfunktion des jeweiligen Organismus erforderlich ist", so Prof. Klaushofer. Wer in der Jugend ein kräftiges Knochengerüst durch Sport und gesunde Ernährung aufbaut, hat im Alter ein deutlich geringeres Osteoporose-Risiko. Denn Bewegung festigt und trainiert nicht nur die Muskulatur, sondern auch die Knochenstruktur. Der im Wachstum befindliche Knochen reagiert am besten auf sportliche Belastungen. Die Vorbeugung muss daher schon im Schulalter beginnen, sagt Dr. Preisinger: "Je mehr Knochenmasse in jüngeren und mittleren Jahren aufgebaut wurde, desto geringer ist das Risiko, später unter den Messwert von –2,5 zu fallen."

 

 
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